客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費了數千元醫療費。出院后客戶向保險公司申請理賠。但保險公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

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客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費了數千元醫療費。

由于事先在中國人壽(601628)一分公司處購買了多份意外傷害型醫療險，故出院后客戶向保險公司申請理賠。

只是，令客戶沒想到的是，保險公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

無奈，客戶將中國人壽分公司告上法庭。對此，法院會如何判決？

01

購買三份保險

日前，裁判文書網公布一則保險理賠糾紛判決書，將一64歲的大齡女客戶劉某遭保險公司拒賠的辛酸歷程公布于眾。

2017年6月，劉某在中國人壽遼寧分公司的撫順銷售處，購買了兩款保險產品。其中，一款是國壽意外傷害費用補償醫療險，保期1年；另一款是國壽附加意外傷害住院定額給付醫療險，保期是20年。

對于后者這款保期20年的住院給付型醫療險，劉某于2018年10月又購買了一份。也就是，劉某總共購買此款保險兩份。

上述保險產品繳費方式均是年交，劉某如約每年按時繳納保費。

天有不測風云，人有旦夕禍福。就在2022年1月份，劉某雙腳意外被熱水燙傷，起初在家中自行涂抹藥膏，但四天后傷情未見好轉。

于是，劉某前往醫院就診，醫生建議其住院治療。后劉某住院12天，花費醫療費總共6319.04元。

其中，醫保統籌支付3240.78元，劉某個人花費醫療費3078.26元。

不過，劉某已在富德生命人壽保險公司領取保險金2462.61元，自費部分剩余615.65元。

02

雙方對簿公堂

根據劉某在中國人壽處購買的兩款保險合同，其中一年期的國壽意外傷害費用補償醫療險合同約定，在保期內，劉某若因遭受意外傷害住院治療，在扣除當地公費醫療、醫保以及其他途徑已補償或給付的部分及合同約定的免賠額后，中國人壽遼寧分公司應按醫療費用的80%給付劉某醫療費用保險金。

劉某剩余自費部分為615.65元，80%即為492.52元。

而另一款20年保期的國壽附加意外傷害住院定額給付醫療險合同約定，在保期內，劉某若因遭受意外傷害住院治療，則保險公司要按每日100元標準給付劉某住院保險金。

因劉某總共購買這款保險兩份，所以每日給付標準就是200元，12天即為2400元。

所以，劉某要求中國人壽遼寧分公司給付自己保險金合計2892.52元。

然而，讓劉某沒想到的是，對于自己的理賠請求，中國人壽遼寧分公司居然向其出具了不予受理的通知書，拒絕賠付保險金。

無奈之下，劉某將中國人壽遼寧分公司告上法庭。

03

保險公司敗訴

當然，拒絕向劉某理賠，保險公司自然有著一番自己的理由。

在庭審中，中國人壽遼寧分公司辯稱，不同意進行賠償，是因公司保險條款中關于意外傷害的約定為遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，導致身體受到的傷害。要同時滿足由外來致害導致，不可預見性，不是出險人故意為之，以及不是疾病造成的。

根據判決書，中國人壽遼寧分公司在庭審中雖對劉某的燙傷屬于意外傷害表示認可，但其認為劉某住院是被診斷為雙足皮膚感染、高血壓，這一診斷并非意外傷害，屬于自身疾病，故不屬于保險合同中約定的意外傷害，不在保險理賠范圍之內，因此請求法院駁回劉某的訴求。

法院經過審理認為，既然雙方簽訂保險合同均是真實意思表示，那雙方均應依約履行。

投保人劉某因雙腳被燙傷導致皮膚感染住院治療，法院認為屬于因意外傷害住院治療，符合國壽上述兩款保險的理賠范圍，中國人壽遼寧分公司應當按照合同約定的承保范圍及限額進行理賠。

最終，法院判決中國人壽遼寧分公司給付劉某保險理賠金2892.52元。同時，50塊錢的案件受理費也由中國人壽遼寧分公司承擔。

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